Simon von Kempenich erklärt, dass er und seine Erben dem Prior von Laach, Sibert von Scheven ("Sybrechte van Schevene"), oder dem Inhaber dieser Verschreibung acht Malter Korn und zwei Fuder ("Stucke") Wein schulden, die er sich von Sibert unter Stellung von Bürgen, wie im Schuldbrief näher angegeben, geliehen hat. Er verspricht, das Korn zwischen dem 15. August und dem 8. September und den Wein im Herbst auf Weisung Siberts nach Laach oder nach Andernach zu liefern. Zur Weinernte soll Sibert nach Saffig reiten ("sal riiden zou Saifghe") und dort den Wein kosten, an dessen Stelle er, falls dieser ihm nicht gefällt, je Fuder 56 Mark erhalten soll. Der Aussteller und sein Bürge, sein Bruder Johann von Kempenich, verpflichten sich, bei Nichteinhaltung der Frist ihre Weine und ihr Korn in Saffig zu belassen. Ferner bekundet Simon eine Schuld an Sibert von 32 Mark infolge einer Bürgschaft für Dietrich von Polch, die er bis zum 11. November (Martin) in der in der Verschreibung vorgesehenen Form zu tilgen verspricht. Siegelankündigung: Der Aussteller und sein Bruder Johann von Kempenich. "Datum .. 1381 in crastino ascensionis domini".